Endometriosi: cause, sintomi e trattamenti

Che cos’è l’endometriosi?

Approfondiamo l’argomento con il Responsabile dell’Unità Operativa di Chirurgia Ginecologica di Humanitas Istituto Clinico Catanese, dott. Fabio Ciancio.

L’endometriosi è una malattia ginecologica benigna, causata dall’impianto di cellule endometriali al di fuori della cavità uterina. Tale anomalia causa uno stato infiammatorio cronico sia a carico dell’apparato genitale sia di organi circostanti (vescica, intestino, peritoneo), manifestandosi con dolori di variabile intensità che si intensificano soprattutto in fase mestruale e talvolta con una difficoltà al concepimento, entrambe condizioni che possono peggiorare significativamente la qualità di vita delle pazienti affette, tanto da esser considerata oggi una patologia cronica invalidante.

L’endometriosi si presenta con quadri clinici differenti e per questo è difficile da diagnosticare con percorsi differenziati dal punto di vista terapeutico, poiché i diversi stadi della malattia e la diversa tipologia delle pazienti che ne sono affette richiedono approcci e trattamenti diversificati e personalizzati. Colpisce prevalentemente donne tra i 25 e i 35 anni ed è assente in età pre-puberale e post-menopausale. È una patologia molto frequente nella popolazione generale e interessa il 10-20% delle donne in età fertile.

Cause

Una delle ipotesi accreditate è il passaggio, causato dalle contrazioni uterine che avvengono durante la mestruazione, di frammenti di endometrio dall’utero nelle tube e da queste in addome, con impianto sul peritoneo e sulla superficie degli organi pelvici. Cellule della mucosa uterina (cellule endometriali) possono essere trasportate in un’altra sede attraverso il sangue o i vasi linfatici. Cellule situate all’esterno dell’utero possono trasformarsi in cellule endometriali. Talvolta l’endometriosi assume carattere ereditario ed è più comune fra familiari di primo grado (madri, sorelle e prole) di donne con endometriosi.

Sintomi

L’endometriosi molto spesso può manifestarsi con:

• dismenorrea (dolore durante il ciclo mestruale)
• dispareunia (dolore avvertito durante i rapporti)
• dolore pelvico
• dischezia (dolore durante la defecazione)
• disuria (dolore durante la minzione)

Il dolore varia generalmente durante il ciclo mestruale, peggiorando prima e durante le mestruazioni. Si può manifestare con irregolarità mestruali, cicli abbondanti e perdite ematiche premestruali. Il dolore è il primo campanello d’allarme di questa patologia.  Le donne che iniziano ad accusare un’intensa sintomatologia dolorosa nei giorni del ciclo (sintomi che, a volte, non migliorano con antidolorifici e/o antispastici) devono prontamente fare riferimento allo specialista per sottoporsi a visita di controllo.
Durante la gravidanza, l’endometriosi può diventare inattiva temporaneamente o anche permanentemente e tende a diventare inattiva dopo la menopausa, data la riduzione dei livelli di estrogeni e di progesterone.

Diagnosi

La diagnosi è nel 30-40% dei casi accidentale e avviene durante controlli ginecologici di routine o controlli specialistici eseguiti per altre patologie. È fondamentale sottoporsi a visita ginecologica in centri specializzati  che comprenda l’esplorazione vaginale,  rettale, un’ecografia pelvica di secondo livello in grado di identificare anche localizzazioni della malattia al di fuori dell’apparato genitale. In casi selezionati possono essere utili la cistoscopia, colonscopia e la risonanza magnetica.
La laparoscopia con biopsia è fondamentale per controllare la presenza di tessuto endometriale all’interno della cavità addominale. Il tessuto prelevato durante questa procedura viene inviato per analisi microscopica per eseguire una diagnosi corretta.

Stadi di endometriosi

L’endometriosi viene classificata come MINIMA (stadio I), LIEVE (stadio II), MODERATA (stadio III) o GRAVE (stadio IV) in base a:

• la quantità di tessuto dislocato
• la sua posizione
• la sua profondità (se si trovi sulla superficie o in profondità in un organo)
• la presenza e il numero di endometriomi e aderenze

Trattamenti

Il trattamento dell’endometriosi dipende dalla sintomatologia della paziente, dal desiderio di una gravidanza, dall’età e dallo stadio della patologia e comprende diverse opzioni che possono prevedere la terapia medica e la terapia chirurgica:

• farmaci antinfiammatori non steroidei per il dolore
• farmaci per sopprimere l’attività delle ovaie
• trattamento chirurgico per rimuovere o distruggere il tessuto endometriale dislocato
• trattamento chirurgico per rimuovere solo l’utero o l’utero e le ovaie e le tube

Trattamento farmacologico

In genere, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono utilizzati per alleviare il dolore e potrebbero essere sufficienti se i sintomi sono lievi e non si desidera una gravidanza. Si possono somministrare altri farmaci per sopprimere la funzione delle ovaie e quindi rallentare la crescita del tessuto endometriale dislocato, riducendo il sanguinamento e il dolore, ma non eliminando l’endometriosi.
I seguenti farmaci vengono utilizzati comunemente:

• contraccettivi orali combinati (estrogeno più un progestinico)
• progestinici (come il medrossiprogesterone e il noretindrone)
• agonisti del fattore di rilascio della gonadotropina (agonisti del GnRH, come leuporlide e nafarelina)
• antagonisti del GnRH (come elagolix o relugolix)
• danazolo (un ormone maschile sintetico, o androgeno)

I contraccettivi orali combinati vengono utilizzati principalmente per le donne che non desiderano una gravidanza nel breve periodo e possono essere impiegati dopo il trattamento con danazolo o un agonista del GnRH per cercare di rallentare l’evoluzione del disturbo e ridurre il dolore. Gli agonisti del GnRH bloccano lo stimolo cerebrale diretto alle ovaie responsabile della produzione di estrogeno e progesterone, provocandone una riduzione. Gli effetti collaterali degli agonisti del GnRH includono vampate di calore, rigidità articolare, sbalzi di umore e secchezza vaginale. Se l’endometriosi si ripresenta, può essere necessario ripetere il trattamento. L’antagonista del GnRH, come gli agonisti del GnRH, inibisce la produzione di estrogeni da parte delle ovaie e, se assunto per lungo tempo, determina una riduzione della densità ossea. Se è prescritto per più di 6 mesi, i medici possono somministrare alle pazienti piccole dosi di un progestinico per ridurre al minimo la diminuzione della densità ossea. Il danazolo inibisce il rilascio dell’ovulo (ovulazione), ma ha effetti collaterali come aumento ponderale e sviluppo di caratteri maschili (come aumento della peluria sul corpo, perdita dei capelli, riduzione del volume delle mammelle e abbassamento del tono della voce).

Trattamento chirurgico dell’endometriosi

Per la maggior parte delle donne con endometriosi moderata o grave, il trattamento più efficace consiste nel rimuovere o distruggere il tessuto endometriale dislocato e gli endometriomi. Di solito queste procedure chirurgiche vengono effettuate mediante un laparoscopio inserito nell’addome attraverso una piccola incisione in prossimità dell’ombelico.
Durante l’intervento chirurgico, il medico rimuove quanto più tessuto endometriale dislocato possibile, senza danneggiare le ovaie. In tal modo, è possibile salvaguardare la fertilità della paziente.
A seconda dello stadio dell’endometriosi, il 40-70% delle donne sottoposte a trattamento chirurgico può avere una gravidanza. Alcune donne affette da endometriosi possono avere una gravidanza grazie al ricorso alle tecniche di riproduzione assistita, come la fecondazione in vitro.
La rimozione chirurgica del tessuto endometriale dislocato è una misura solo temporanea, infatti nella maggior parte delle donne l’endometriosi recidiva, a meno che non si proceda alla soppressione o all’asportazione delle ovaie.
La rimozione dell’utero, ma non delle ovaie (isterectomia senza salpingo-ooforectomia), è spesso indicata nelle pazienti che non hanno in programma gravidanze, in particolare quando i farmaci non alleviano il dolore addominale o pelvico. Talvolta, invece, devono essere rimosse entrambe le ovaie, come pure l’utero. L’intervento è chiamato isterectomia più salpingo-ooforectomia bilaterale. Ha gli stessi effetti della menopausa in quanto, proprio come avviene durante la menopausa, comporta una riduzione dei livelli di estrogeni.